Votre nom : Votre prénom : Votre date de naissance : Lieu de naissance : Departement : Votre adresse : Code Postal : Ville : Nom et prénom du représentant légal (père, mère ou tuteur) : Téléphone Portable : Téléphone Fixe : e-mail : Personne à contacter en cas d'urgence : Mr ou Mme : Téléphone : Mr ou Mme : Téléphone : Observations particulières que vous jugez utiles de porter à la connaissance des services de santé et de l'animateur (traitement en cours, précautions particulières, etc.) : Je reconnais avoir pris connaissance des informations concernant l'organisation du C.A.R, la chartre du Fair-Play et déclare les accepter. A Le